Formulaire d'inscription
Nom
Prénom
(nom de jeune fille)
sexe
Date de naissance
/
/
Nationalité
numéro fédération
classement
Addresse
Numéro
Localité
Code postal
Téléphone fixe
Gsm
Email
Inscription
FERME
Interclub
oui
non
réserve
Cotisation annuelle
en espece
par virement
numero de compte BE76068073203095
Adulte 110€